FICHE D'INSCRIPTION UNITE DU HELIVY    (à imprimer) 
        

Nom et prénom de l'enfant:  ....................................................................................


Date de naissance:  ................................................................                  F/M: ......


Adresse de l'enfant:  ...............................................................................................

                             


Adresse de la maman:  ...........................................................................................

 

Email de la maman:  ...............................................................................................


Téléphone de la maman:  .......................................................................................


 

Adresse du papa:  ..................................................................................................

 

Email du papa:  ......................................................................................................


Téléphone du papa:  ..............................................................................................

 

 

Remarque éventuelle:  ...........................................................................................

 

 

Pour nous contacter: unitehelivy(at)gmail.com - Site internet:  www.unitehelivy.be

Anne-Claire et Alain Barbier, rue Hodiamont 7b à  4802 Heusy (087/775782 - 0478/928971)

Carine et Pierre Poysat, Arbespine 34 à 4845 Jalhay-Tiège (0478/248973 - 0478/295256)